Ответственность не врача, а самого человека: почему важно следить за репродуктивным здоровьем

Репродуктивное здоровье — это способность к зачатию и рождению ребенка. При бесплодии же лучше не разделять мужчин и женщин — врачи обычно говорят о паре. Как узнать, когда отходит «последний вагон»? Как часто делать УЗИ, если вы здоровы? Что общего у бесплодия и онкологии? Об этом Hrodna.life рассказал Валентин Паращук, кандидат медицинских наук, специалист в области лечения бесплодия клиники Bocian в Польше.

Валентин Паращук — акушер-гинеколог, кандидат медицинский наук, работает в польской клинике «Bocian» и лечит все виды бесплодия. Ранее работал в Клинике репродуктивной медицины имени академика Валентина Грищенко в Харькове. Академик Грищенко провел первое ЭКО в Украине. Валентин Паращук — его внук. Вместе с братом он представляет уже четвертое поколение акушеров-гинекологов в семье.

Что влияет на репродуктивность

Репродуктивное здоровье зависит от образа жизни, подчеркивает специалист. Доказано, что на него влияет алкоголь, наркотики, кофе в больших количествах (больше 2 чашек в день), курение. Это то, что человек может выбирать сам.

Среди того, что не очень получается выбирать, но на что можно повлиять — избыточный вес. Для девушки он является фактором невынашивания. У молодого человека при избыточной массе тела чаще всего есть гормональные изменения, а широкие бёдра затрудняют вентиляцию зоны промежности и яички чаще перегреваются просто потому, что они зажаты. Для нормального сперматогенеза нужно, чтобы температура была ниже, чем в теле. Влияет на репродуктивность и возраст.

В первую очередь репродуктивное здоровье — ответственность не врача, а самого человека. Это и активный, умеренно подвижный образ жизни, спорт — но не истощающий, тяжёлый, а просто его наличие в жизни: бег, йога, функциональная тренировка.

Мужская составляющая — это здоровый сон, нормальный подвижный образ жизни, отсутствие вредных привычек, сбалансированное питание без маргинальных, безбелковых диет. Для сперматогенеза нужно, чтобы в рационе были белки.

Что такое бесплодие

Диагноз бесплодия ставят после года безуспешных попыток забеременеть — когда пара жила открытой половой жизнью, не предохранялась. После 35 лет у женщины этот срок сокращают до полугода. Может быть ситуация, когда в паре девушка абсолютно здорова, но есть яркие отклонения по качеству спермограммы у парня. Тогда у неё будет стоять диагноз «бесплодие, мужской фактор», хотя с другим молодым человеком она имела бы все шансы не знать о том, что существуют клиники репродуктивной медицины.

Овариальный резерв — показатель «последнего вагона»

Если брать каждого человека отдельно, то и у девушки, и у молодого человека есть те или иные критерии репродуктивного здоровья.

У женщин можно определить овариальный резерв. Он показывает, сколько сейчас в яичниках есть фолликулов и соответственно, яйцеклеток. Это не о бесплодии и не о шансах забеременеть естественным путем. Это исключительно о том, как долго женщина будет менструировать и как долго сохраниться ее репродуктивная функция. Это очень грубый показатель, но он может позволить вовремя отреагировать.

«Допустим, пара какое-то время вместе, ещё не планируют детей, — приводит пример Валентин Паращук из клиники Bocian. — И вот она решила в списке с остальными половыми гормонами сдать еще и антимюллеров гормон [АМГ, по-английски AMH] и, допустим, он пришёл низкий. С точки зрения возраста всё в порядке, они ещё могли бы какое-то длительное время пробовать забеременеть естественным путем. А с точки зрения овариального резерва — мы впрыгиваем в последний вагон уходящего поезда. Это может быть результат ее собственной биологии — просто не очень много фолликулов в яичниках, либо результат перенесенных 1−2 операций на яичниках по удалению кисты, например, когда уходила ещё и какая-то большая часть яичниковой ткани».

Читайте также: Поставить «часики» на паузу. Зачем замораживать яйцеклетку, сперматозоиды и эмбрион

Если менструальный цикл регулярный и сданные на 2−3 день цикла половые гормоны в норме, не стоит дальше углубляться в диагностику — нет предпосылок для того, что у пары обязательно будет бесплодие. При этом неизвестно, проходимы ли у девушки маточные трубы, но не имея за плечами хотя бы полугода попыток забеременеть, проверять их проходимость — неправильно. Не все, что может сделать та или иная лаборатория, обязана пройти каждая пациентка.

Гинеколог в женской консультации скорее будет обращать внимание на наличие воспалительных процессов, своевременность выявления фоновых и предраковых заболеваний. Мысль об овариальном резерве может не быть для него актуальной. Если у женщины уже есть жалобы на определенное время попыток забеременеть, то на какие-то анализы её направит и гинеколог или терапевт на обычном визите.

Как понять, что есть проблема

У женщин все нагляднее. Насторожить должно:

• расстройство цикла — когда интервалы между месячными колеблются больше, чем на 7 дней;
• если есть какие-то выделения между циклами;
• если есть выделения молока из молочных желез — можно заподозрить повышение уровня пролактина;
• если есть так называемое оволосение по мужскому типу — гирсутизм, когда больше волос на руках или даже на лице — можно заподозрить изменения в гормональном фоне;
• если есть зуд, жжение, выделения из влагалища — это может говорить о воспалении. Нужно идти к врачу независимо от наличия или отсутствия идей зачатия.

У мужчин все сложнее — половая функция почти не коррелирует с качеством спермы. Мужчина может быть полностью удовлетворен своей сексуальной жизнью. Но при этом показатели спермограммы, и, соответственно, способность к зачатию, могут быть очень низкими. Поэтому, если уже начинаются проблемы с эрекцией или сексуальной функцией, точно надо идти к врачу.

«С мужчинами чаще всего мы просто начинаем наш алгоритм: если к нам приходит пара с бесплодием, или был год (полгода) попыток забеременеть, мы смотрим — если у девушки цикл регулярный, то следующий этап — это проверить спермограмму. Если спермограмма в норме, тогда можно думать о том, проверять ли проходимость маточных труб. Могут ли встретиться яйцеклетка и сперматозоид?» — объясняет врач.

Эндометриоз — когда матка вышла из себя

Одна из причин бесплодия у женщин — эндометриоз. Эта ситуация, при которой клетки эндометрия прижились не на внутренней поверхности матки, как им положено, а где-то в другом месте — на поверхности брюшины, на яичнике, между мышечными волокнами матки (так называемые внутренний эндометриоз, он же аденомиоз). Дальше эти клетки каждый месяц, как и нормальный эндометрий, набухают, разрастаются, и, если не наступает беременность, отслаиваются. Фактически, происходит менструирование из этих мест. Если этот очаг окружен капсулой, образовывается эндометриоидная киста.

Из-за попадания крови в перитонеальную (находится в норме в брюшной полости) жидкость, последняя становится более густой, и когда туда попадает яйцеклетка, маточной трубе может быть сложнее её захватить. Также эта кровь может способствовать образованию спаек и так препятствовать проходимости маточных труб.

Об эндометриозе чаще узнают, когда девушка идет на операцию, допустим, по проверке проходимости маточных труб. Удалять или нет такую кисту, нужно решать, исходя из овариального резерва. Минусы от того, что девушка потеряет оставшуюся часть яичника могут быть больше, чем тот дискомфорт [боль], который она испытывала от эндометриоза.

Если есть и жалобы на бесплодие, и доказанный эндометриоз, то это показание к экстракорпоральному оплодотворению. Но если девушка до этого не планировала беременность, стоит сначала попробовать забеременеть естественным путем.

УЗИ — раз в год

У женщин — большая культура наблюдения за собой, считает специалист. В норме даже здоровым женщинам нужно раз в год делать кольпоскопию шейки матки и УЗИ органов малого таза. Так чаще всего удается на ранних этапах заподозрить то или иное состояние. С мужчинами сложнее, потому что, во-первых, в обществе нет информация о том, что нужно делать регулярно. Во-вторых, наличие нормальной, без каких то жалоб сексуальной функции вселяет в мужчину мысль, что все хорошо, и можно никуда не обращаться.

«Правильнее либо при наличии жалоб, либо просто иногда делать УЗИ половых органов. Сдавать спермограмму я бы не советовал, потому что она нужна именно для зачатия».

Спермограмму мужчине стоит сдать, если для диагностики ее рекомендует андролог или уролог. Скорее всего, раз в 1−2 года андролог предложить сдать какие-либо гормоны.

«Тикающие часики» — правда или миф?

Кроме овариального резерва есть еще и биологический возраст женщины. Если овариальный резерв все-таки отличается у разных пациенток, то от накопления поломок в аппарате деления, связанных с возрастом, деться некуда.

Если делать ЭКО абсолютно здоровой с точки зрения количества клеток паре, то в 30 лет будет примерно 70−80% эмбрионов с нормальным набором хромосом. У пары в 35 лет — примерно пополам здоровых и нездоровых эмбрионов. Где-то к 40 годам будет около 60−70% эмбрионов с аномалиями с хромосомной патологией. После 43 лет процент здоровых эмбрионов чаще всего стремится к нулю — очень редко встречается те, что можно переносить. При этом овариальный резерв может быть все еще хороший. Можно получить много яйцеклеток и эмбрионов, но переносить в матку по результатам хромосомной диагностики некого, объясняет Валентин Паращук.

«Бывает, что люди встретились в 40−41 год, и до этого просто не было мыслей беременеть. И у них нет за плечами длительных месяцев попыток зачатия. Здесь я бы советовал сначала обратиться к врачу, чтобы понять, насколько надо спешить, и есть ли эти полгода».

При этом мужчина может стать отцом здорового ребенка и в 45, и в 50 лет при нормальной биологии. У мужчин сперматозоиды вырабатываются каждую секунду, а вот у женщин есть яйцеклетки, данные еще при рождении, и их можно только расходовать, невозможно продуцировать новые. Если овариальный резерв падает, его невозможно поднять или стимулировать.

Теоретически можно принимать препараты, которые вызывают медикаментозный климакс. И действительно, не будут идти менструации, не будут расходоваться яйцеклетки. Но это не метод, считает врач, — тогда начнутся все жалобы, связанные с климактерическим периодом.

Стигматизация вопроса

В Польше люди чаще, чем в постсоветском пространстве, приходят на консультацию к репродуктологу в молодом возрасте, просто проверится. Приходят в 30, 28, 26 лет. Это замечательно, считает специалист, потому что можно успеть начать применять те или иные вспомогательные репродуктивные технологии. Не обязательно это экстракорпоральное оплодотворение. Можно начать с более простых, но раньше, вовремя, когда это еще имеет смысл — и не довести до ЭКО. В Польше не стигматизируют клиники репродуктивной медицины, туда идут и для профилактической консультации в том числе.

Стресс и дети

Каждый человек по-своему взаимодействует со стрессом. Одни реагируют так, что они у них даже решение о заведении детей отходит на второй план, и они решают бытовые вопросы. У других все наоборот — и это логично для нашей биологии, потому что человек — тоже млекопитающее. Когда у животного есть угроза для жизни, оно стремится оставить максимальное количество своих копий, генетического материала.

«Это объясняет то, почему, допустим, в Украине даже через два месяца после начала полномасштабного вторжения России мне писали люди, мои пациенты: „У нас эмбрионы хранятся, мы бы хотели приехать на перенос“. Это через два месяца, когда еще вообще не было понятно, сколь сильно Украина сможет оказывать противодействие!»

В литературе есть данные, что примерно 20−25% пациентов с бесплодием неясного генеза — когда пара здорова, но беременность не наступает — беременеют на этапе подготовки к ЭКО. То есть люди пришли в клинику, прошли консультацию, переложили всю ответственность на врача и спокойно начали заниматься любовью для удовольствия, без мысли о детях.

«Было не раз, когда перед экстракорпоральным оплодотворением пациенты спрашивали: „А можем ли мы на недельку съездить в Турцию?“ — „Да, конечно, нужно отдохнувшими приходить в беременность“. И у некоторых из них так и не наступали месячные», — делится врач.

Значительно сложнее расслабиться и действительно перестать фокусироваться на зачатии, чем сказать это. Просто сказать: «Не думай об этом» — не работает. Доказано, что степень эмоциональной нагрузки у пациентов, которые знают, что у них бесплодие, сопоставима по всем критериям и опросникам с эмоциональным давлением у пациентов, которые знают о том, что у них онкология.

А может, в эмиграции получиться?

Эмиграция также не способствует зачатию. Человек оказывается в новой стране, в которой не летят, например, ракеты сверху, или нет угрозы тюрьмы, но при этом ему нужно реализоваться в абсолютно чужой языковой и профессиональной среде. Финансовые и бытовые условия также влияют.

«Это тоже стресс, я могу это по себе сказать. Мне повезло с клиникой, куда я попал, но я общался с коллегами — далеко не у всех так», — признает Валентин Паращук.

В клинику, где он работает, часто обращаются иммигранты. Есть запрос на русскоговорящего репродуктолога или просто гинеколога.

«У меня была пара, которая какое-то время наблюдалась в клинике, где я сейчас работаю. На каком-то этапе они попали ко мне на один визит, и когда поняли, что я говорю на русском, на украинском, они задали все свои вопросы. До этого половину вопросов они не могли сформулировать, а на половину вопросов не могли понять, что им отвечают, хотя доктор отвечал. Когда вам нужно спросить, как пройти по улице, это одно, но другое дело — понять свой статус по здоровью, перспективы, описания тех или иных технологий».

Лучше спросить врача, чем Google

Репродуктивное здоровье является частью общего здоровья. Консультация репродуктолога не является чем-то из ряда вон выходящим, и единственная процедура, которая хоть как-то ощущается, — это вагинальное ультразвуковое исследование. Лучше пройти ее и понимать свой статус, шансы, что нужно, что не нужно, какого рода участие требуется от врача.

«Я призываю к здоровому отношению к своей репродуктивной и сексуальной сфере, потому что любое табуирование исключает ее из поля зрения и кажется, что её нет. Соответственно, не надо ни заниматься ею, ни как-то следить за ней. И иногда мы как раз встречаем те самые длительные, запущенные ситуации. К ней нужно относится просто как нормальный, неотъемлемый части себя. Если у вас есть какие-то вопросы, лучше задать их специалисту, чем Гуглу или форуму, потому что, к сожалению, там бывает эффект ошибки выжившего — туда попадают как правило люди, у которых что-то не получилось, и их опыт не всегда отражает то, что действительно в популяции».

Как работает законодательство в сфере репродуктивных технологий в Польше

Нельзя сказать, что подходы к репродуктивному здоровью кардинально отличаются в разных странах. Скорее в Польше, например, они немножко ограничены в той или иной мере законодательством. Польское законодательство в сфере репродуктивных технологий отличается от общемировых подходов.

• До 35 лет здесь не разрешено оплодотворение больше шести яйцеклеток в ходе экстракорпоральной оплодотворения. Есть исключения, но они требуют обоснования.
• Запрещены социальные переносы. После диагностики на хромосомную патологию в Польше пациенты получают заключение, что эмбрион имеет сбалансированный набор хромосом либо нет, но без указания пола, чтобы нельзя было переносить эмбрионы только определенного пола.
• Запрещено суррогатное материнство.
• Запрещено уничтожение эмбрионов — утилизации как таковой нету. Собственно, поэтому и есть ограничения количества оплодотворяемых яйцеклеток, чтобы не продуцировать избыточное количество эмбрионов. Хотя именно это делает эффективной процедуру экстракорпорального оплодотворения.
• Партнеры не обязаны быть в зарегистрированном браке, но это должна быть пара. Должен быть молодой человек, который скажет, что будет отцом этого ребенка. Даже если ситуация такая, что им нужно использовать донорскую сперму, всё равно они должны быть парой. То же касается искусственной инсеминации — для вспомогательных репродуктивных технологий должна быть пара.
• В Польше абсолютно анонимное донорство сперматозоидов и яйцеклеток.