От простых к сложным. Какие существуют формы лечения бесплодия?

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждая пятая пара оказывается бесплодной. Но такой диагноз — не значит конец. О том, какие есть методы лечения бесплодия, кроме ЭКО, почему не стоит подсаживать несколько эмбрионов сразу и как ЭКО влияет на выкидыши, Hrodna.life рассказал Валентин Паращук, кандидат медицинских наук, специалист в области лечения бесплодия клиники Bocian в Польше.

Валентин Паращук — акушер-гинеколог, кандидат медицинский наук, работает в польской клинике «Bocian» и лечит все виды бесплодия. Ранее работал в Клинике репродуктивной медицины имени академика Валентина Грищенко в Харькове. Академик Грищенко провел первое ЭКО в Украине. Валентин Паращук — его внук. Вместе с братом он представляет уже четвертое поколение акушеров-гинекологов в семье.

Какие бывают причины бесплодия

Около 30% случаев бесплодия связаны с мужским фактором, 30−40% - с непроходимостью либо отсутствием маточных труб у женщины, 20% составляет эндокринный фактор, остальное приходится на комбинации разных факторов и бесплодия неясного генеза. При последнем ни у молодого человека, ни у девушки проблем нет, но беременность не наступает.

У женщин бесплодие может быть связано с:

• проходимостью маточных труб — так называемое трубно-перитонеальное бесплодие, когда трубы либо непроходимые, либо отсутствуют;
• причинами эндокринного генеза — чаще всего это отсутствие овуляции, синдром поликистозных яичников, другие гормональные расстройства;
• эндометриозом — это, по сути, частные случаи бесплодия трубно-перитонеального генеза: в большой степени страдает именно шанс попадания яйцеклетки в маточную трубу для встречи со сперматозоидами, но может страдать и проходимость труб, и яичниковый резерв, и др.;
• более редкими факторами: маточным и шеечным (последний уже исключен из классификации).

У мужчин, как правило, при бесплодии страдают:

• количественные показатели спермы,
• качественные показатели спермы,
• подвижность сперматозоидов,
• морфология сперматозоидов, то есть правильное строение.

Читайте также: Почему важно следить за репродуктивным здоровьем

Методы лечения: от простых к сложным

При лечении бесплодия врачи начинают, как правило, с более простых методов.

1. Маточные трубы — у женщин, качество сперматозиодов — у мужчин

У женщины проходимость маточных труб можно проверить при регулярном менструальном цикле. У мужчины может быть та или иная коррекция качества, подвижности сперматозоидов.

2. Индукция овуляции

Индукцию овуляции можно попробовать при воспалениях эндокринного генеза. Врачи стимулируют созревание одного фолликула в яичниках — так, как это должно быть в норме, чтобы произошла овуляция в случаях, когда ее нет.

3. Искусственная инсеминация

Искусственную инсеминацию можно проводить с такой индукцией или без нее. Для этого у мужчины отбирают наиболее активную фракцию сперматозоидов после центрифугирования. Примерно тогда, когда должна произойти овуляция у женщины, их вводят в полость матки.

«При этом мы, во-первых, все сделали очень-очень вовремя. Мы знаем, какого качества сперматозоиды мы вводим в полость матки. Мы видим, какой эндометрий, что [будет] овуляция, но дальше всё, по сути, идёт как при физиологическом зачатии», — объясняет Валентин Паращук. Из яичника выходит яйцеклетка, её захватывает маточная труба, там она встречается с введенными сперматозоидами. Оплодотворенная яйцеклетка — если труба проходима — перемещается в полость матки и там имплантируется.

Реальным прорывом в лечении бесплодия эта методика является в случаях, когда девушка абсолютно здорова, а у молодого человека ситуация тяжелая и не поддается коррекции, нет сперматозоидов. Тогда берут сперму донора.

4. Методы коррекции, направленные на нормализацию гормонального фона

Методы коррекции, направленные на нормализацию гормонального фона, не ориентируются на отдельную попытку в конкретном цикле. Например, это лапароскопия — операция, когда при синдроме поликистозных яичников удаляют маленькую часть яичниковой ткани, чтобы разорвать «порочный цикл» гормонов, приводящих к ановуляции. Тогда, если было удалено достаточное количество яичниковой ткани, чтобы девушка вышла на собственный овуляторный цикл, нужно пытаться забеременеть самостоятельно.

5. Экстракорпоральное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) скорее всего понадобится, если забеременеть не получается более двух лет. За это время всё, что могло произойти физиологическим путём, уже произошло, и инсеминация не будет сильно отличаться от этих попыток, объяснил специалист. Если вопрос только в концентрации сперматозоидов, в этом есть смысл. ЭКО бывает с использованием собственных яйцеклеток и спермы, или с использованием донорского материала, как женского, так и мужского.

15 000 — столько детей родились в Беларуси благодаря ЭКО с 1994 по 2022 год. Это чуть меньше, чем все население Щучина.

6. Суррогатное материнство

Суррогатное материнство, например, запрещено в Польше. Но бывают ситуации, когда по-другому родить ребенка невозможно.

Какая эффективность у репродуктивных технологий

При инсеминации самые смелые клиники обещают 10−15% эффективности. На самом деле, это скорее до 10%, и это нормально. Когда здоровая пара беременеет самостоятельно, это тоже происходит не с первой попытки: может пройти два, три или 10 месяцев. Природа в среднем имеет результативность 15−20% у абсолютно здоровых людей.

При ЭКО до 35 лет, либо 35−40, но с эмбрионами, прошедшими хромосомную проверку, — результативность где-то 50−55%, иногда 60%. Разные возрастные группы с разными подходами имеют разные шансы. Есть ситуация, когда этот процент значительно ниже.

«Например, если придет девушка в 42 года, у которой максимум получаем 1−2 фолликул, то её шансы будут значительно ниже — до 5%».

Читайте также: Поставить «часики» на паузу. Зачем замораживать яйцеклетку, сперматозоиды и эмбрион

Суть процедуры ЭКО

И при естественном зачатии, и при искусственной инсеминации, и при экстракорпоральном оплодотворении все происходит за один месячный цикл.

Процедура ЭКО начинается с фазы стимуляции, когда пациентка принимает препараты для роста фолликулов в яичнике. Как правило, стимуляция проходит легко — это уколы тонкой инсулиновой иголочкой, подкожно. Обычно девушки колют их самостоятельно.

Господдержка ЭКО

В Беларуси с 2021 года государство оплачивает первую попытку ЭКО. Для этого пара должна быть в браке, быть гражданами Беларуси, не должно быть противопоказаний, возраст женщины — не старше 40 лет, уровень АМГ — выше 0,5. Процедуру проводят в трех государственных учреждениях. В 2021 г. в Беларуси провели 884 бесплатных ЭКО, в 2022 г. — 1887 (эффективность была 35%), с начала 2023 г. до октября было сделано 1006 ЭКО (из них 410 успешно).

В Польше оплачивают только препараты для стимуляции по государственной страховке — для первых трех попыток ЭКО (около € 1000 — для одной). Для этого женщина должна быть не старше 40 лет, уровень АМГ — выше 0,7. Паре не обязательно быть в браке и иметь польское гражданство. Есть и другие программы поддержки от местных бюджетов.

Когда фолликулы созрели, врач делает пункцию и извлекает яйцеклетки. Это интервенционный метод — манипуляция, но не операция. Иглу вводят в яичник через боковой свод влагалища — это минимальное расстояние между наружной средой и яичником. Так получают содержимое фолликула — фолликулярную жидкость.

Пункцию делают под кратковременной седацией. Девушка спит и ничего не чувствует. Обычно манипуляция длится 5−10 минут, в зависимости от количества фолликулов. Потом девушка просыпается. Это не наркотические средства, поэтому никаких осложнений, галлюцинаций нет.

В день пункции супруг сдает сперму (или отогревают его замороженные ранее сперматозоиды) — и яйцеклетки оплодотворяют спермой супруга либо донора.

Дней пять будущие эмбрионы живут в инкубаторе. Врачи следят, как они развиваются, оценивают их. На пятый день их жизни, на стадии бластоцисты, один эмбрион переносят в полость матки, остальные отдают на криоконсервирование. Эмбриоперенос — безболезненная процедура, которая проходит на гинекологическом кресле. Единственная неприятная ее часть — это гинекологическое зеркало, как при обычных осмотрах.

Приблизительно через две недели нужно сделать тест на беременность. Это примерно соответствует тому дню, когда должны были бы начаться месячные, если бы процедуры не было.

Самих стимуляций нежелательно делать больше 10. Но после одной стимуляции можно получить и пять, и 10 эмбрионов, и фактически, с одной стимуляцией может быть 5−8 попыток эмбриопереноса. Сами эмбриопереносы никак не ограничены по количеству — они не влияют на здоровье девушки. Их ограничивает только наличие эмбрионов, которые можно переносить.

Сколько яйцеклеток — столько детей?

Не все полученные у женщины яйцеклетки становятся эмбрионами.

«Мы оцениваем их качество. Если яйцеклетка без признаков зрелости, её нет смысла оплодотворять, или если эмбрион остановился в развитии, разумеется, мы не будем его криоконсервировать. Но это не активный процесс отсеивания. В каком-то смысле можно назвать активным процессом проверку эмбрионов на хромосомную патологию. Тогда мы берем биопсию каждого эмбриончика, по пять клеточек, когда их там уже довольно много, около 200».

При этом все эмбрионы криоконсервируют. Из лаборатории врачи получают результат, какие эмбрионы с нормальным набором хромосом, и их можно переносить, а какие — нет. В Польше при этом закон запрещает озвучивать будущий пол эмбриона, чтобы не происходила подсадка эмбрионов только конкретного пола.

Не все эмбрионы доживают до пятого дня. «Это в каком-то смысле естественный процесс, потому что причина замирания эмбрионов или какого-то колоссального отставания в развитии до пятого дня, как правило, связана с грубой хромосомной аномалией, несовместимой с жизнью».

Для чего нужна хромосомная проверка эмбрионов

Предимплантационную генетическую диагностику эмбрионов проводят методом NGS (Next generation sequencing). Эта методика позволяет проверить полученные эмбрионы на хромосомные аномалии: синдром Дауна, Патау, Эдвардса и прочие совместимые и несовместимые с жизнью патологии. Необходимость такой хромосомной проверки зависит от возраста женщины.

«В 35 лет, допустим, пополам здоровых и нездоровых эмбрионов, в 40 лет — 70% могут быть с патологией, после 43 шанс получить эмбрион с нормальным набором хромосом даже при прекрасном овариальном резерве и хорошем количестве фолликулов потихонечку стремиться к нулю. Эта методика актуальна для той же Польши, потому что здесь запрещены аборты, причем даже по медицинским показаниям. А так мы можем как минимум исключить синдром Дауна и другие патологии, при которых в рамках польского законодательства нельзя будет прервать беременность по желанию родителей».

Врач приводит в пример результат женщины, которой 41 год. «Из четырех эмбрионов один пригоден для переноса. И это в каком то смысле ожидаемая ситуация, мы делали тестирование не для того, чтобы что-то улучшить, а именно потому, что опасались, понимая возрастные характеристики. Иначе она бы имела три неудачных попытки, потом одну удачную».

Сколько эмбрионов можно переносить за раз

Раньше при ЭКО переносили сразу несколько эмбрионов, на случай, если один не приживется. Сейчас врачи пришли к тому, что лучше переносить один эмбрион. При этом благодаря витрификации (сверхбыстрой заморозке эмбрионов) остальные не портятся при криоконсервации.

«Это связано с нашей биологией — чаще всего мы размножаемся по одному ребенку за раз. Его значительно легче выносить. При переносе двух эмбрионов могут не прижиться ни один, ни второй, может прижиться один, а могут прижиться два. Растет риск многоплодной беременности».

С двойнями связан целый список перинатальных осложнений и последствий родовых травм. Ближе к родам, когда дети уже внутри большие, они начинают друг другу мешать. Преждевременные роды случаются раз в пять чаще, отслойка нормально расположенной плаценты — в четыре-пять раз чаще, детский церебральный паралич — в четыре раза чаще. Необходимость неврологической реабилитации детей, их потеря, риск для жизни мамы — все это связано именно с двойнями или с тройнями.

Крайне редко, но случается, что при переносе одного эмбриона получается двойня. Это однояйцевые близнецы — когда один эмбрион поделился на два.

«Я такое видел раз шесть за свою практику. Боятся этого, если почему-то не хочется двойни, точно не стоит, но и надеяться на это тоже не приходится».

Нужно ли пить витамины перед ЭКО

Перед процедурой можно улучшить качество сперматозоидов у мужчины. Есть витаминные комплексы, направленные на повышение фертильности. Мужская репродуктивная сфера хорошо на них реагирует.

Способов улучшить яйцеклетки нет, отмечает специалист. Можно применять фолиевую кислоту для профилактики неправильного развития нервной трубки у ребенка, когда беременность уже наступит. Но это не повышает шансы на нее. Можно проверить уровень витамина D. Если он невысокий, то стоит добавить его.

Возраст пациентов: ресурс, который легко потерять, но нельзя восстановить

Возраст обращения пациентов на ЭКО очень зависит от страны. Общая тенденция такая, что родительство откладывают: сначала карьера, потом дети.

Принятие ЭКО в обществе зависит от его уровня информированности и зрелости. В Польше к репродуктологу чаще приходят более молодые люди, чем, к примеру, в Украине. Они могут пойти просто провериться перед тем, как пытаться забеременеть, могут пойти через полгода попыток. Это могут быть люди в 25−28 лет. В Польше нет стигматизации репродуктивной медицины.

«Это замечательно, потому что возраст — тот ресурс, который легко потерять, но невозможно восстановить. В более молодом возрасте можно было бы отделаться искусственной инсеминацией, а если переходить, остается только вариант ЭКО. Или в каком-то возрасте ещё можно было сделать ЭКО со своими яйцеклетками, а когда подождали, овариальный резерв стал совсем маленьким, и приходится брать донорскую яйцеклетку».

Выкидыши и ЭКО

С одной стороны, экстракорпоральное оплодотворение может уменьшить риски выкидыша, например, при хромосомной диагностике. С другой — есть исследования, которые говорят, что после экстракорпорального оплодотворения выше риск тех или иных врожденных аномалий. Но когда начали сравнивать эти риски с рисками пациентов, забеременевших самостоятельно после длительных попыток, оказалось, что вероятность патологий одинакова. То есть влияет не способ зачатия, а то, что привело человека в клинику — процессы, которые могут приводить к патологиям.

Период, который нужно подождать перед ЭКО после выкидыша или замершей беременности зависит от того, на каком сроке это произошло. Насколько сильно была травмирована матка, насколько перестроился гормональный фон. Если на поздних сроках было, фактически, кесарево сечение, нужно подождать полтора года, чтобы зажил рубец на матке. При потере беременности на маленьком сроке можно начинать протокол ЭКО через месяц-полтора — через цикл, дав гормонам прийти в норму. Иногда приходится ждать полгода.

После неудачного ЭКО можно повторить попытку уже в следующем менструальном цикле.

Чем отличается беременность после ЭКО

Доказано, что при определенном виде подготовки к эмбриопереносу чуть чаще случается преэклампсия — состояние при беременности, когда повышается давление, при тяжелой степени может появляться белок в моче.

Достоверно известно, что средняя масса плода будет выше. Для перестраховки врачи дольше оставляют гормональную поддержку, чтобы убедиться, что все точно хорошо.

На этом разница между естественной беременностью и беременностью в результате ЭКО заканчивается.

Как правило, к беременности после ЭКО больше внимания и контроля просто потому, что она далась большим трудом, и хочется сделать все, чтобы ее не потерять. Именно поэтому после ЭКО чаще делают кесарево сечение, хотя ЭКО нет в международных протоколах среди показаний к нему.

Сколько стоит ЭКО

Стоимость процедуры ЭКО можно узнать после приема у врача, исходя из ситуации пациентки и необходимости использования каких-то дополнительных методов. Удорожает процедуру отбор сперматозоидов — метод PICSI, вспомогательный хетчинг (искусственное вскрытие оболочки эмбриона, облегчает имплантацию), сильно влияет на стоимость использование донорских клеток, удорожает технология проверки эмбриона на хромосомную патологию.

Как выбрать клинику и врача

При выборе клиники стоит обращать внимание на то, как давно она существует. «Если клиника старая, то с большей вероятностью у нее больше опыта и набиты те шишки, которыми грешат более молодые клиники».

Большая сеть во многих городах, как правило, говорит о том, что клиника давно на рынке и методики хорошо поставлены. Также это удобно при частых командировках.

Выбрав клинику, можно выбирать врача. С ним должно быть комфортно.

«Не бывает универсальных врачей: какой-то пациентке нужно, чтобы ее взяли за руку и доктор провел через лечение, иногда даже директивно, чтобы она не участвовала в принятии решений. Кому-то нужно, чтобы все объясняли, и решения принимали с супругом на основании полной информации».

Как сказать ребенку, что он появился после ЭКО

На том этапе, на котором возникает вопрос «как я появился?», стоит рассказывать, как это происходит физиологическим путем. Можно рассказать ребенку об ЭКО, либо нет, но лучше это делать в том возрасте, когда это уже сравнительно зрелая личность и такая информация не будет шоком.

«Это нужно делать в спокойной обстановке, когда понятно, что у человека это не вызовет никаких комплексов и стигматизации себя. Все очень индивидуально, в каждой семье по-своему».

Стоит ли обращаться к психологу

Само по себе бесплодие — это психологическое давление. Степень эмоциональной нагрузки сопоставима с такой нагрузкой у пациентов, которые знают, что у них онкология. При неожиданной информации об этом диагнозе все может проходить по традиционной схеме: отрицание, агрессия, торг, потом принятие.

Боятся ЭКО при этом не стоит. «Это способ реализовать свою, назовем это очень цинично, одну из главных биологических и социальных функций. А если менее цинично, то обрести счастье и смысл жизни. Люди, у которых получается забеременеть, говорят: „Я не понимаю, зачем я до этого жил (жила), с детьми это все по-другому“».

Принять необходимость ЭКО легче вместе с профессионалами, которые расскажут об истинном статусе, о том, какие есть решения, их плюсы и минусы. Важна поддержка внутри семьи. При необходимости можно получить внешнюю поддержку — не только друзей, а профессионального психотерапевта. Он поможет разобраться с теми концепциями, которые мешают принять и прожить эту ситуацию безболезненно. Как правило, если станет легче принимать эту ситуацию — значит, изменилось мировоззрение в целом. Станет легче во всем, легче общаться с людьми, легче сепарироваться от родителей, легче жить и достигать своих целей.

«Это комплексная ситуация. Хорошо, когда вы окружены людьми, которые могут профессионально помочь каждый в своей сфере».